本文来自微信公众号：行业研习，作者：潘嘉欣，题图来自：AI 生成
农村医疗是我国医疗卫生体系的重要组成部分，关乎广大农村居民的健康福祉。村医作为农村医疗服务的直接提供者，长期扎根在农村基层，承担着基本医疗、公共卫生服务等多项重要职责，是农村医疗服务"最后一公里"的践行者，也是农村居民健康的"守卫者"。但在实践中，村医的工作开展常常面对许多阻力和困境，不仅影响了村医的工作积极性和服务质量，也对农村医疗卫生事业的可持续发展造成了一定的阻碍。本文尝试围绕陕西 Z 村村医的医疗卫生服务实践来理解其困境如何形成，进而思考破局之路在何方。
一、J 镇的乡村医疗资源覆盖情况
乡村医疗卫生服务的现状受到服务对象的数量、地理分布、村庄人口结构和医疗后备资源的共同影响，陕西 J 镇下辖 15 个村，各村的人口差异较大，大致可以分为 1200～2000 人、2000～3000 人、3000～4000 人三个梯度。
根据统计发现，村医的数量差异并不明显，基本维持在一个村医务室 2-3 名村医，仅有两个村的医务室只有一名村医，其一是因为人口数量最少，另一个村人口数量是其两倍，但因村医后备力量不足，医疗资源十分紧缺。
从村医的年龄上来看，最年轻的村医 41 岁，最年老的村医 61 岁，年龄跨度较大。40～49 岁、50～59 岁、60 以上的村医分别约占 29%、58% 和 13%。40 岁年龄段的村医已经是其中最年轻的，但总体占比不足三成，而中老年村医依旧是基层医疗卫生服务的主力军。
二、村医的工作实践与角色定位
在国家深化医疗卫生体制改革的背景下，政府逐步推动公共卫生服务均等化。村医作为医疗卫生服务的一线工作者，他们需要具备全科临床知识，其工作内容根据扮演角色不同主要分为治疗和预防两个层面：作为医生，首先需要承担治疗层面的工作。村医每天都要在医务室坐诊，为农村居民提供基础医疗服务，包括提供常见病、多发病的诊疗；作为行政条线的末端，村医村医需要参与提供预防性质的基本公共卫生服务，并受上级乡镇卫生院的监督和管理。即针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的覆盖全生命周期的基本公共卫生服务。
基本公共卫生服务具体包含了居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理（监测、报告、流调、消杀）、0～6 岁儿童健康管理（从出生起的儿童保健、预防接种等）、孕产妇健康管理（孕期管理）、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（如高血压、糖尿病随访和用药指导）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理（针灸、推拿、拔罐、中药等）、卫生计生监督协管等十三项，这些服务主要通过乡镇和村两级医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室）来承担。
从公共卫生服务的工作内容来看，其涵盖人群广泛，服务项目种类繁多，村医在具体工作中常常需要扮演多重角色，完成多种类型的工作，并且要同时兼顾，这为村医提出了不小的考验。作为健康"守门人"，村医需要全面的医学专业知识，中西医兼顾并且要长期持续学习。
" Z 村村卫生室的两名村医是一对四十多岁的夫妻，刘姐与她的丈夫分工开展日常工作。刘姐在进修大专之后考了乡村全科助理医师，但由于没有处方权，边工作边考了医师资格证。即便是在乡镇工作多年，刘姐也没有停下学习考试的步伐。凭借自己对看病救人的一腔热血，在日常的工作之余还是会继续学习新的知识考取更多的资格证，经常积极参加各种讲座和研讨会来精进自己的医术，同时也要完成两年一次的村医考核。"
伴随着国家现代化进程的加速，国家出台了一系列战略举措旨在加速实现乡村振兴与农业农村现代化。党的十九大明确提出实施健康中国战略，强调要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。随后颁布的《"健康中国 2030 "规划纲要》，更是将健康中国建设提升至国家战略层面，系统推动卫生健康理念从"以治病为中心"向"以人民健康为中心"转变。
作为国家医疗资源下沉的桥梁，村医的核心职责是将国家提供的有限的资源尽可能全面的辐射到基层，通过建立长期稳定的服务关系，为家庭和个人提供预防、治疗和康复的全周期健康管理，是基本公共卫生服务的执行者。这一过程首先需要充分了解基层群众的基本健康情况，主要通过居民健康档案的建立与动态管理来实现；在此基础上根据实际需要提供基本公卫服务。每次服务结束后及时做好纸质档案的记录，并在服务系统中完成电子版档案的填写并附上纸质档案的照片作为服务依据。此外，村医需要承担一定的行政工作，例如每月定期的乡镇例会以及迎检工作。
除此之外，村医还是农村社会稳定的维护者。党的十九大报告正式提出健康中国发展战略，人民的健康不仅是社会稳定的基础，更是国家繁荣的标志。村医作为治疗性的基础医疗服务和预防性的公共卫生服务的直接提供者，家庭医生签约服务便于对居民进行分类管理，对于有慢性疾病或重大疾病的居民进行定期随访，及时了解其病情状况并参与其就诊，随后进行详细的记录，极大地保障了农村居民的身体健康，降低了因疾病导致的家庭贫困和社会矛盾风险的可能。
根据以上村医的公卫服务过程来看，村医与村庄的关系呈现出一种紧密的嵌入状态，这种嵌入体现在村医的身体在地化、关系在地化和利益在地化。
首先，村医的生活（居住地）和工作场域（村卫生室）都在村庄内部，有需要的村民日常可以很便利地享受到医疗卫生服务，村医如需入户随访也十分便捷。此外，身体在地化能让村医天然地通过血缘和地缘建立他们在村庄中的社会关系网络，在潜移默化地相处中构建出除医患关系之外的信任，使其能够快速高效地在村庄中开展面向群众的工作。其三，利益在地化是村医的生存保障。
村医的收入由"基本工资＋各类补贴"构成。其中，基本医疗服务补助用于支持村卫生室开展常见病、多发病的诊疗服务，卫生室按规定可收取一般诊疗费（含挂号费）和药品费用，但药品"零差率"销售以及乡镇卫生院标准化管理的背景下，村医务室的各种药物、设备等都采用统一的标准，无法通过药品销售来盈利，诊疗费在其中占据主要比例，是村医提供医疗服务的主要收入来源。相比之下，基本卫生服务补助是村医收入的主要构成部分，按照国家政策，原则上按辖区人口每人每年 99 元的标准予以补贴，但实际落实到位的金额约为 40 元 / 人 / 年。镇卫生院会依据每名村医承担公卫服务的内容和质量进行绩效考核，按得分比例核算其实际收入。
除了在医疗方面要靠为农村居民提供公共卫生服务来获得项目补助作为主要收入，村医的利益在地化还体现在村庄产业上。陕西 Z 村的医疗卫生服务供给之所以能够持续稳定，离不开产业型村庄的支撑。在与 Z 村村医刘姐的访谈得知：" 2024 年的收入包括基本工资、公卫项目补助和看病开药三个部分。基本工资需要根据考核情况来计算，每年基本只能拿到 70% 左右，公卫补助一个人一年能拿 5 万多；看病开药部分的收入则要根据看病的人数来计算，具有较大的不确定性，卖药是赚不到多少钱的。一年的收入只够一家四口人的日常开支，只靠这些（收入）根本存不到钱。卫生室工作下班之后就要回家去务猕猴桃，自家的三亩猕猴桃已经种了快二十年，通过自身的人际关系网络和早年线上平台销售的机遇期，刘姐务猕猴桃的收入比较可观，并在早几年前在县里买了房，较早地向城镇化迈进。"如果没有村庄产业的支撑，村医很难仅仅通过一份工作收入满足家庭发展需要，其生存将会面临更加严峻的挑战。
通过以上分析发现，一方面，村医作为村庄中的一份子，他们直接为农村居民提供基础性和综合性的医疗服务，是村民们的"健康守门人"；另一方面，作为国家公共卫生服务的"最后一公里"，村医需要具备高度的责任心对村庄中的每一位居民健康负责，通过为其提供健康管理、疾病预防和宣教等服务，将农村居民大病患病的可能扼杀在摇篮中；若居民在日常的检查中发现异常，村医将在第一时间提供帮助，并将情况进行上报并根据需要为患者链接更多医疗资源，因此，村医是国家公共卫生服务体系中的"哨兵"，随时守卫着居民的身体健康，随时进行监督和预警，以便上级更好的运用有限资源开展工作。
三、乡村医疗卫生服务实践中的困境
乡村医疗卫生服务作为保障农村居民健康的基础防线，在维护农村社会稳定、促进农村经济发展等方面发挥着重要作用。然而，乡村医疗卫生服务在实践中面临着诸多困境，这些困境不仅影响了村医的工作积极性，挤压了服务时间，也对乡村医疗卫生事业的可持续发展造成了阻碍。
（一）村医被迫卷入"行政内卷化"
"内卷"的本质是不断进行边际效益持续递减的内部竞争。行政内卷化即是在行政系统内部，各部门和工作人员为了完成上级指令和考核，不断投入巨大的精力、资源和时间进行一种"精益求精"的内部竞争和形式化运作。然而，这种过度的内部消耗并未带来公共服务质量和治理效率的实质性提升，反而导致行政资源空转、干部疲惫不堪，与"为人民服务"的原始目标发生偏离。
作为乡村医疗卫生服务的核心力量，村医本应将主要精力投入到为村民提供医疗和公共卫生服务上，但随着行政任务的下沉，村医承担行政任务已经成为一种常态。他们被繁重的行政任务所困扰，导致服务精力被严重分散。具体体现在：
1. 繁重的监督留痕
从形式上来看，监督留痕要求村医在各项工作中进行详细的记录和报告，从日常诊疗到公共卫生服务，每一个环节都需要留下"痕迹"。例如，在村医每个月固定要完成的十三项中心工作中，每一项都对应细密的要求，需要村医在提供服务前、中、后期进行详细的纸质版记录、电子系统填报并拍照上传纸质版进行核验。村医除了日常看诊和提供公共卫生服务，经常要回家加班进行系统填报，面临突如其来的抽检还需要挤占工作时间准备材料以便迎检。这种过于细致的记录要求，使得村医需要花费大量的时间在文字工作上。
繁重的留痕工作背后主要反映出国家两方面的动机。首先是通过合规化治理规避责任风险。医疗活动关系着人的生老病死，牵动着整个家庭的发展，医疗服务的每一个环节都处在风险中。如何最大程度上减少医疗责任纠纷是需要考虑的关键问题。因此，基层政府希望通过精细化、统一化的服务和指标化的考核降低自身风险。其次是作为监督手段确保基层服务的提供。纸质材料、电子系统填报、照片佐证以及系统抽检、现场抽检等多重监督有效避免了材料造假等情况的发生。
从内容上来看，监督留痕的内容涵盖了乡村医疗卫生服务的各个方面，包括疾病防控、妇幼保健、健康教育等。以妇幼保健为例，村医的工作从村庄内部有新人结婚办喜事开始一直持续到孩子出生后满六周岁。"新人结婚，我们要和村委会主管妇联的干部核对已婚妇女人数，一怀孕就得第一时间知道并发放叶酸，整个妊娠期村医都会通过上门随访、电话随访等方式了解孕妇情况"。过多的监督留痕任务使得村医不得不将大量的时间和精力从医疗服务转移到行政工作上，导致他们无法为村民提供及时、有效的医疗服务。
2. 频繁的参会任务
除了坐班看诊和公卫项目，村医需每月服从镇安排，三次前往镇上参加妇幼工作、传染病防控等每月常态化会议以及送报表。镇上参会内容主要涉及妇幼工作、传染病防控、健康教育宣讲等。在访谈中发现，会议内容基本都是每月的形式化的重复，频繁去镇里开会成为村医的负担，也挤压了村医下村提供服务的时间和精力。
（二）考核指标过密，消解村医工作积极性
考核是激励村医提高工作质量和服务水平的重要手段，但目前过于密集和不合理的考核指标却给村医带来了巨大的压力，消耗了他们的工作积极性，容易使他们产生职业倦怠。
村医工作考核指标分门别类，十分密集。主要涵盖了服务质量、完成率和服务满意度等方面。例如服务质量考核涵盖了诊疗准确率、治愈率、转诊率；针对各个群体的公共卫生服务考核包括预防接种率、孕产妇保健覆盖率等；群众满意度考核会通过县级电话抽查等方式进行。村医工作之难可通过以下两个案例来呈现。
①案例一：死亡人数统计
在某次村医参与村庄人口的统计中，村医通过日常的建档和下村摸查，与村委会妇联主任系统信息反复多次确认后上报了本村的人口数据。之后，乡镇指出该村医提供的死亡数据不真实。乡镇人员指出：系统中大数据测算过死亡人数的百分比，按照百分比测算结果，该村的实际上报死亡人数明显低于系统显示应死亡人数。最后被记入考核指标进行扣分。
②案例二：村医满意度调查
在一次县级电话抽查村民对村医服务满意度的调查中，被电话抽查到的是一位孕妇，未接听调查电话。县级部门向乡镇了解情况，乡镇部门向村医了解被访者未接电话的原因，并要求村医提供该孕妇未接电话的纸质说明。村医不得不花费时间和精力去联系孕妇了解情况，原因仅是新生儿睡觉不方便接电话。这种过于形式化和教条化的要求，不仅浪费了村医的宝贵时间，实际导致了与村医中心工作的偏移。
密集的考核指标使得村医长期处于高压状态下，身体和精神方面都需要具备较高的承受力，在行政内卷化和压力性考核下，村医治病救人的简单目标被大量挤压了。许多有单纯治病救人情怀的医务工作者的职业倦怠逐渐显现，村医的工作积极性也大大降低。
（三）村医面临无人可继的局面
除了村医提供的公卫服务工作之外，村医的认可度和待遇等共同因素的影响逐渐使得村医面临后继无人的困境。以 J 镇为例，根据镇卫生院的统计数据，年龄在 40～50 岁的村医在职人数占比不到 30%，全镇没有 40 岁以下的村医，这与乡村对村医的需求形成巨大张力，在职村医岗位对年轻人的吸引力明显不足。
村医面临后继无人的困境主要有三方面因素的制约：
首先，村医并非正式的编制，其社会认可度和工作稳定性逊色于有编制的公务员和事业编，难以满足很多年轻人的需要。
其次，村医缺乏足够的待遇保障。其收入来源于政府转移支付以及微薄的看诊收入，对政府财政资金依赖大，且收入的构成与繁重的考核挂钩，直接影响工作积极性。
再者，村医的工作场域和服务提供直接面向农村，农村地区医疗资源有限，村医缺乏继续教育和培训的机会，业务水平难以得到提升。同时，村医的职称晋升渠道狭窄，职业发展空间有限，这与大多数年轻人追求多元化的职业发展路径和优质发展平台存在较大差距，进一步影响年轻人从事村医工作的积极性和职业认同感。
五、小结
农村医疗卫生服务"最后一公里"的畅通与否，直接关乎农村居民的健康福祉与农村社会的稳定发展。村医作为这一关键环节的坚守者，却在实际工作中面临行政内卷、考核压力、无人为继等诸多困境。这些困境不仅直接影响村医的工作积极性，也是对农村医疗卫生事业可持续发展的阻碍，甚至在一定程度上与村庄的客观实际情况相违背。
因此，破解村医困境迫在眉睫，农村的医疗卫生服务需要各级政府、社会等多方共同努力，尊重农村地区的实际情况和村医的工作规律，从优化行政任务分配、完善考核机制、提升村医待遇与职业发展保障等方面入手，为村医营造良好的工作环境，保障农村医疗卫生服务末梢的畅通。
本文来自微信公众号：行业研习，作者：潘嘉欣（海南大学国际旅游与公共管理学院博士研究生）
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